Synscreening

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Synscreening

Var vänlig fyll i formuläret före ert besök hos Linsen.

För din information: Legitimerade optiker är medicinalpersonal och har därmed samma tystnadsplikt som inom sjukvården. Även övrig personal i butiken har tystnadsplikt.

Barnets namn *

Barnets personnummer *

Målsmans namn *

Har barnet någon sjukdom eller diagnos? Beskriv.

Finns något av följande? (Du kan välja flera alternativ) *

Närsynta föräldrar eller syskon?

Skelningar i släkten?

Är barnet lapptränat?

Är barnet för tidigt fött eller med en komplicerad förlossning?

Inget av ovanstående.

Required

Har du märkt något av följande symptom hos ditt barn? (Du kan välja flera alternativ) *

Ser sämre på nära håll?

Ser sämre på tavlan i skolan eller på avstånd?

Klagar på huvudvärk/trötthet?

Svårigheter att fokusera eller svårigheter att följa raderna vid läsning?

Har du märkt att ditt barn kisar?

Tittar ditt barn ovanligt nära på saker? (<20 cm)

Har du upplevt någon avvikande blickkontakt med ditt barn eller något ovanligt synbeteende?

Har barnet klagat på dubbelseende?

Inget av ovanstående.

Required

Hur många timmar per vecka skulle du uppskatta att ditt barn spenderar utomhus?

Hur många timmar per vecka skulle du uppskatta att ditt barn tillbringar på närarbete, utanför skoltiden?

Äter barnet några mediciner?

Nej

Required

Ange mediciner här:

Har barnet någon allergi?

Nej

Required

Ange vilken allergi här:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of linsen.se. Report Abuse

Forms